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代理店分会

2025年度代理店分会オンライン会員登録

代理店分会オンライン会員登録フォーム

生命保険会社の分会会員の皆様はご利用いただけません。
生命保険会社の分会による会員登録手続きについては、こちらをご確認ください。

下記必須事項にご記入の上、確認画面へお進みください。

氏名	姓名
氏名フリガナ	セイメイ ※全角カタカナ
氏名ローマ字	本部登録と同じスペルをご記入ください。姓名 ※半角英字
生年月日	年月日
会社名
連絡先住所	郵便番号※ハイフン抜き半角英数字
連絡先住所	都道府県市区町村地区名、番地ビル・建物名
連絡先TEL	※ハイフンを含めた半角英数字
連絡先FAX	※ハイフンを含めた半角英数字
メールアドレス	研修会など各種ご案内はメールでのご案内となります。必ず添付ファイルの受け取れるメールアドレスを入力ください。確認のため再度入力してください。
自宅住所	※自宅住所は、市或いは区までをご記入ください。ブロック分けに必要です。番地マンション名等は不要です。都道府県名：
自宅住所	東京都のみ市或いは区名を記入ください：
携帯電話番号	※ハイフンを含めた半角英数字
得意な言語	※例）○○語

米国本部登録について	登録済未登録登録済の場合、登録日を入力してください。（任意）月日
MDRT ID番号	※6桁から8桁の数字です
MDRT登録は	該当するものを選択してください。復活の方は、最終登録情報をご記入ください。初登録継続復活（年頃　生命）
MDRT登録回数	2025年で回目の登録となる。
資格	本部へ登録申請した資格を選択してください。成績資格成績資格終身終身
COT	本部へCOT登録費用を払い申請をしましたか？したしない
TOT	本部へTOT登録費用を払い申請をしましたか？したしない

代理店分会に会員登録をした時点で、総会に欠席した場合、議案について議長に一任することとなります。
総会資料はメールにてお送りした内容をご確認ください。不明な場合はdairiten@mdrt.jpまでお問い合わせください。

総会議案について	上記の通り同意する

年会費：75,000円（代理店分会15,000円+日本会60,000円）
お支払いいただきます年会費の返金は致しかねます。ご了承いただきますようお願いします。

利用可能クレジットカード

VISA、MASTER、JCB、ダイナースクラブ、アメリカン・エキスプレス

登録完了後のキャンセルは承っておりませんのでご了承ください。

MDRTに関するお問い合わせは、お問い合わせフォームかお電話でお気軽にお寄せください。

一般社団法人 MDRT日本会事務局03-3251-3901平日 9：30~17:30

〒101-0037 東京都千代田区神田西福田町3番地
RBM神田ビル2階